Как лечить больного, который все знает о своей болезни из интернета.

 

Исполнилось двадцать лет кафедре терапии и семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Пирогова. Как изменился среднестатистический российский больной? Должен ли доктор любить своего пациента? Как сориентироваться в информационном пространстве, где много и полезного, и, увы, опасного для здоровья? Об этом обозреватель "РГ" беседует с заведующим кафедрой академиком Григорием Ройтбергом.

Григорий Ефимович, складывается впечатление, что сейчас каждый знает о болезнях едва ли не все: что есть, какие принимать лекарства, процедуры... Но среди информации немало всяческих запретов. Как быть бедному соискателю здоровья?

Григорий Ройтберг: Будущих врачей мы стремимся научить поддерживать желание пациента принимать участие в лечебном процессе. Семейным врачам надо знать, что сегодня больной совсем не тот, какой был лет 30-20 назад. Действительно, он уже послушал мнение "доктора Гугла", а потому иногда знает о своем заболевании не меньше, чем врач.

Может, это и хорошо?

Григорий Ройтберг: Это данность. И с этим нужно считаться. Доктор должен понимать, что он не обладает сакральными, то есть одному ему и его коллегам известными знаниями. Он должен - и это более важно - понимать, что наличие базисных знаний обязательно, но при этом должно быть желание и возможность постоянно учиться. Что движет врачом? Клятва Гиппократа, зарплата, положение в обществе... А что движет пациентом? Жажда жизни, стремление быть здоровым. Что важнее?

Наверное, позиция пациента.

Григорий Ройтберг: И я так считаю. Пока это не всеобщее явление в медицине. Но если у доктора кроме узких познаний по заболеванию есть опыт, знания о влиянии болезни на конкретного больного, интуиция, тогда становится очевидным: искусство врачевания никуда не делось, а обрело новые нюансы. И умение любить пациента, как об этом писал великий русский философ Иван Ильин, тоже никуда не делось. Если вы не можете проникнуться сочувствием к пациенту, то лучше не лечить его. Пусть пойдет к другому врачу.

Я, как и вы, считаю, что Ильин не устарел. Но… Есть строгие нормативы, есть время, отведенное на лечение пациента, протоколы, которым надо следовать, и так далее. Как вы, известный терапевт, относитесь к тому, что не всегда лечение пациента укладывается в определенные, даже в самые разумные нормативы, рамки. Назовите, как хотите.

Григорий Ройтберг: Я не вижу в этом противоречий. И время, и ресурсы врача в любой стране ограничены. Но не надо забывать, что пациенты семейного, участкового врача, самые обычные пациенты с самыми обычными болезнями. К тому же участковый врач, как правило, знает своих пациентов, знает условия, в которых живут они, их близкие. Что касается вашего вопроса по поводу протоколов или стандартов… Мы же все живем по определенным правилам - тем же протоколам. Вот вы сейчас пишете эту статью. Вы знаете азы грамматики. Например, то, что деепричастный оборот должен выделяться запятыми, и так далее. И сейчас не задумываетесь, что соблюдаете стандарты правописания. Кто-то благодаря этим стандартам правописания написал "Войну и мир", а кто-то грамотно напишет стихи - хорошие или плохие, но напишет. А вот если этих стандартов человек не знает, то весьма проблематично и то и другое.

Если вы не можете проникнуться сочувствием к пациенту, то лучше не лечить его. Пусть он пойдет к другому врачу

Но кроме простых болезней есть те, которые приносят огромные страдания, которые трудно диагностировать, еще труднее лечить. Скажем, у пациента повышенное артериальное давление. И тут начинается лавина советов. Интернет, и не только интернет, забит ими. Вот я читаю: такая-то самая продвинутая клиника провела огромную работу. Вердикт: молоко вредно. От него может не только давление повыситься, но и развиться злокачественное заболевание. А у многих на памяти: молоко дают тем, кто занят на вредном производстве. Как быть пациенту? Пока думаю над этим вопросом, приходит другое сообщение из другой клиники: "Пейте молока по два стакана в день. Будете молодым и красивым". И что?!..

Григорий Ройтберг: Вы задали вопрос, который не прост не только для пациента, но и для врача. Какие рекомендации он может дать? Какие его советы проверены временем? Врач же тоже человек, он тоже читает "Гугл" и "Яндекс". Врач присутствует на конференциях, спонсируемых той или иной фармацевтической кампанией, имеющей свои интересы. Он читает медицинские журналы, статьи в которых нередко оплачиваются определенными заказчиками. Иногда сложно противостоять этому потоку "солидной" информации.

Есть так называемый метаболический синдром, один из компонентов которого - избыточное отложение жира на внутренних органах брюшной полости. Никто не хочет, чтобы этот синдром настиг его. Какие только рекомендации на эту тему сегодня не озвучиваются! Исключите из рациона углеводы. Ешьте только белки и жиры - это так называемая диета Аткинса. Ей в свое время следовали миллионы людей. Финал, к сожалению, плачевен. При длительном следовании этой диете быстро развивается атеросклероз, возникают необратимые изменения в печени. А малейшее нарушение диеты приводит к быстрому образованию жировых отложений. Или: здоровый человек, чтобы сохранить здоровье, нормальный вес и красивую внешность, должен отказаться от сахара и других сладостей.

Известная рекомендация: "Cахар и соль - главные враги".

Григорий Ройтберг: Опаснейшее заблуждение! У людей, которые полностью отказались от сахара, продуцируется так называемый тау-белок, который ответственен за развитие болезни Альцгеймера. Возможно, внешность человека сохранится. Но вспомнить зачем, для чего он живет, нормально воспринимать окружающий мир он уже не в состоянии. Сегодня на лечение эректильной дисфункции у мужчин и увеличение груди у женщин тратится денег в пять раз больше, чем на лечение болезни Альцгеймера. Пройдут годы, и будет большое количество красивых и сексуально привлекательных пожилых людей, которые не будут помнить, для чего им это нужно.

То же могу рассказать про соль. С древности известно, что любые чрезмерные ограничения, так же как и любые излишества, вредны. Сошлюсь на основателя мировой фармакологии Парацельса. Он сказал: "Яд делает доза". Нет абсолютно вредных или абсолютно безвредных продуктов. К сожалению, подобные рекомендации слышим и по образу жизни. Например, больной спрашивает врача: "Когда мне вечером можно поесть, чтобы хорошо спать?". Обычный ответ: "За два - четыре часа до сна". Но если у человека болезнь желчного пузыря, спазмы желчного пузыря, то ему просто необходимо поесть прямо перед сном. То есть любые советы должны быть персонифицированы.

Индивидуальный подход к пациенту пока не устарел?

Григорий Ройтберг: Я против "пока". Никогда не устареет, даже несмотря на нашествие роботизированной медицины. Хотя я лично против такого термина. Медицина - удел людей, не роботов. Я привык, что слова должны иметь определенные значения. Когда вы говорите о роботизированной медицине, то нужно понимать, что вы имеете в виду. Если вы думаете, что завтра придет робот и скажет: "Здравствуйте Ирина Григорьевна, пойдемте, я вас прооперирую", и будет исполнять все функции врача, то… Думаю, сегодня такой возможности не предвидится. Если же вы говорите, что робот или робототехника, или специальные компьютеры помогают врачу быстро получить информацию, я только "за". Например, мы у себя в клинике разработали программу поддержки принятия решений. Это великолепный справочник, который в секунды выдаст стандарты для оптимального принятия решения.

Сегодня много лекарственных препаратов. Вы придете к терапевту, он вам назначит для сердца, еще для чего-то четыре лекарства. Потом вы зайдете к урологу. Он вам назначит еще два. Потом вы вспомните, что у вас болело что-то еще, и вам назначат противовоспалительные. Потом, если у больного сахарный диабет, у него еще три лекарства, которые нельзя отменить. Всего получилось 12 лекарственных препаратов. Но, как говорил знаменитый ученый-терапевт, основоположник клинической фармакологии в России Борис Евгеньевич Вотчал: "Одно лекарство и второе лекарство - это не два лекарства, - это третье лекарство". Фармакокинетика - одна из загадочнейших областей. И где взять Эйнштейнов, которые смогут за секунды просчитать в голове мультифакторный анализ взаимодействия лекарственных препаратов в организме.

А теперь не нужен Эйнштейн: доктор нажимает кнопку компьютера, и через 0,8 секунды получает: 1) ты забыл, что эта пациентка беременная и что ей это вообще нельзя назначать; 2) нельзя сочетать два таких лекарства, потому что в их состав входит одинаковый компонент и его доза будет значительно превышать необходимую; 3) назначив этот препарат, не забывай проверять каждый день креатинин. Роботы сегодня - это другой вид справочника. Очень нужного, очень полезного.

Персонифицированная медицина - это индивидуальный подход к больному. Одному нельзя употреблять творог потому, что… Другим можно, полезно. Одному противопоказаны физические нагрузки. Другим показаны. Такая персонифицированная медицина была всегда. Сегодня персонифицированной называют медицину, когда лекарства для больного индивидуально отработанные. Возможно, это будущее.

Можно. Нельзя. Категорически нельзя. А запретный плод сладок. Я обычно привожу в пример Уинстона Черчилля, который в ответ на вопрос, как ему удалось сохранить такое отменное здоровье, говорил, что "я никогда не стоял, когда можно было сидеть, и никогда не сидел, когда можно было лежать", курил сигары, не отказывался от коньяка. Он прожил долгую жизнь, сохраняя ясный ум и физическое здоровье, руководил одной из самых экономически развитых и влиятельных стран.

Григорий Ройтберг: Кстати, о Черчилле! У него были все признаки метаболического синдрома. Я выступал с докладом на кардиологическом конгрессе в Мюнхене. Мы провели исследование, у нас на кафедре защищена кандидатская диссертация о влиянии никотина на организм. Так вот, вредное влияние курения на организм не доказано. Мы не исследовали рак, мы исследовали ишемическую болезнь сердца. Мы доказали, что есть люди, которые абсолютно не восприимчивы к никотину. Они могут курить, могут не курить. Для них это абсолютно не имеет значения. 40% людей в популяции - носители гена нечувствительности.

Шокирующая информация, и наверняка завтра появятся исследования, что она неверна.

Григорий Ройтберг: Не исключено, что появятся. Но надо разумно относиться к запретам и рекомендациям.

Вопрос ребром

В вашей клинике появился клуб "Академик", в который входят 20 академиков РАН. Для чего?

Григорий Ройтберг: Для нас важна возможность неформального общения. Одно дело, когда академик выступает с трибуны, а другое, когда мы обсуждаем интересующие нас вопросы за чашкой чая.

За чашкой чая или рюмкой вина?

Григорий Ройтберг: Нет никаких серьезных исследований о том, что люди, которые не пьют, или люди, придерживающиеся вегетарианства, живут лучше и дольше. Человеку хочется выпить… Это его право. Я не говорю, что истина в вине. Но то, что вино в малых дозах снижает стресс, улучшает дискинезию желчных путей, снимает спазм кишечника, это точно…

Какому вину отдать предпочтение?

Григорий Ройтберг: Любому. Существует мнение, что лучше красное. Я специально очень внимательно познакомился с исследованиями на эту тему. Написано, что люди, пьющие красное вино, живут дольше. Это правда. Но что это за люди? Красное вино намного дороже белого. Его пьют люди, которые потребляют и определенную пищу, например они едят больше мяса. Нужно учитывать множество факторов. Да, нас постоянно информируют: "вино полезно", "ни капли вина". Потому что нет серьезных данных. Поэтому мы будем придерживаться политики умеренности, избегать чрезмерных излишеств. И это касается не только вина и диеты.
Например, заниматься физкультурой полезно. А чрезмерные физические нагрузки крайне вредны. Для кого-то достаточна прогулка в умеренном темпе или просто занятие домашним хозяйством. А можно ходить в фитнес. Но те, кто пытается физкультурой накачать мышцы… Это будущие инвалиды, это любые гипертрофии миокарда, которые мы видим у спортсмена при коронарографии. Хотя у него нет атеросклероза, у него крупные сосуды хорошо функционируют, а он умирает от того, что у него сердце огромных размеров и мелкие сосуды сжаты сердечными мышцами. Поэтому никто не сказал, что серьезный спорт полезен. Поэтому баланс между умеренностью и излишествами доктор должен уметь определять.